医护（2022年）

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　以气喘 1 天为主诉入院。病例特点：1、1 天前突发气喘，活动后明显，休息后可好转，伴胸闷、心悸，院外未行特殊处理。2 既往半年余前始出理活动后气喘，于我院 CT 示“1）双侧特发性肺间质纤维化可能，请结合临床：2）纵隔淋巴结影：3）双侧小叶中心型，间隔旁型肺气肿。”，长期口服“海珠喘定”。1 月前因“突发气喘 10 余天”就诊我院，论断：“1、左肺自发性气胸，2、间质性肺炎，3、双肺多发肺大泡，4、心律失常：频发房早。”经治疗后好转出院。3、查体：体温 36.4C 脉搏 98 次/分呼吸 28 次/分，血压 133/93mmHg。神志清楚，呼吸平顺。浅表淋巴结无肿大。气管略向右偏。左肺呼吸运动减弱，肋间隙无增宽，左肺语颤弱，右肺无异常，无胸膜摩擦感，叩诊左上肺呈鼓音。右肺呈清音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，未闻及胸摸摩擦音。心相对浊音界无扩大，HR98 次/分，律不齐，可闻及早搏，无杂音，无心摩擦音。腹肌软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，无杵状指（趾）。4、辅助检查：我院胸部 CT（2011.10.14 自阅片）：1 左侧新增气胸：2、间质性肺炎，3、双肺多发肺大泡。

　初步诊断：1、左肺自发性气胸，2、间质性肺炎，3、双肺多发肺大泡，4、心律失常：频发房早。入院后即予氧疗，床边行胸腔闭式引流术。辅助检查血常规 WBC11.96*109/L，NEU9.20*109/L，NEU%76.91%。EOS0.57*109/L,电解质 Na+133.6mmol/L，LDH840u/L，尿素氮 9.7mmol/L，尿酸 476.7umol/L，尿常规隐血+、WBC24/ul、RBC24 个/ul，肝功血脂：白蛋白 34.2g/L。

　二、护理评估 1、呼吸型态：呼吸急促 2、营养代谢型态：食欲正常，营养一般 3、睡眠型态：入院后睡眠紊乱。

　4、活动运动型态：发病后卧床休息。

　5、排泄型态：平素大小便正常。

　6、自我感知型态：对本疾病知识缺乏 三、护理查体 T36.4C

　P98 次/分 R28 次/分 Bp133/93mmHg SpO296%。神志清楚,端坐呼吸,鼻翼无扇动，无三凹征，肢端温,无发绀，营养一般，双下肢无水肿。

　四、护理问题及护理目标 P1 低效性呼吸型态

　与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的限制性通气障碍有关 目标：患者呼吸平顺，无呼吸困难 P2 焦虑

　与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关 目标：患者情绪稳定，心情放松。

　P3 活动无耐力

　与日常活动时氧供不足有关 目标：日常活动量增加，不感到疲劳 P4 疼痛 目标：患者疼痛缓解 P5 知识缺乏：缺乏预防气胸复发的知识 目标：掌握如何避免气胸复发 I1 ：低效性呼吸垂态 （1）

　绝对卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。血压平稳者取半坐位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。卧床期间，协助病人每 2 小时翻身 1 次。如有胸腔引流管，翻身时应注意防止引流管脱落。

　（2）吸氧

　根据病人缺氧的严重程度选择适当的呼氧方式和吸入氧流量，保证病人SaO2>90%。

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