2023年度关于医保管理及审计反馈问题整改工作情况报告（全文完整）

关于医保管理及审计反馈问题整改工作情况的报告根据《XX市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》（X医保函〔2023〕171号）的要求，我局就有关调研内容作如下汇报：一、《关于对医保定下面是小编为大家整理的2023年度关于医保管理及审计反馈问题整改工作情况报告（全文完整）,供大家参考。

关于医保管理及审计反馈问题整改工作情况的报告

根据《XX市医疗保障局关于开展医保管理及审计反馈整改工作调研的通知》（X医保函〔2022〕171号）的要求，我局就有关调研内容作如下汇报：

一、《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》的执行情况

根据《关于对医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分补偿的请示》（X医保〔2019〕70号）的要求，对我市2014－2017年居民医保定点医疗机构住院费用结算差额超支部分进行补偿，2014年应补偿23家医院医保资金XX7.96万元，2015年应补偿13家医院医保资金XX84.41万元，2016年应补偿14家医院医保资金XX2.75万元，2017年应补偿19家医院医保资金XX72.94万元。XX市社保局根据XX市政府2016年（第15号）工作会议纪要的精神和《关于2016年度定点医院超出付费年控制总额进行补偿问题的请示》（雷人社2018〕19号）市政府同意批复意见，已分别于2017年3月和2018年5月对2014年至2016年住院费用结算差额超支部分进行了补偿，2014年补偿23家医院690.01万元，2015年补偿11家医院852.5万元；2016年补偿14家医院1573万元。我局根据X医保〔2019〕70号于2021年6月对2017年19家医院住院费用结算差额超支部分进行补偿1472.9万元。

二、2022年度医疗服务协议的签订情况

4月27日，我局组织召开全市定点医院城乡居民医保签订协议工作会议，会上，市分管领导XXX副市长特别强调城乡居民医保签订协议工作的重要性。会后，我局认真做好签订协议的跟进工作。XX市居民医保定点医院45家，目前有44家定点医院已签订协议，其中XX康复医院因2022年3月中旬已停业，根据《定点医疗机构医疗服务协议》第七十四条的规定：“乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的，甲方可对乙方作解除协议处理”及我局党组会议研究，决定解除该医院2022年服务协议。

三、2018年－2020年度住院医疗费用按病种分值付费结算后的基金拨付情况和意见建议

（一）2018年－2020年度住院医疗费用按分值付费结算后的基金拨付情况。

1、2018年XX市居民医保和职工医保按分值付费结算情况。

2018年XX市41家城乡居民医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用48691.09万元，已预付住院统筹报销费用56602.7万元，应补已补9家定点医疗机构费用935.2万元，应扣回32家定点医疗机构费用XXX6.9万元，截止2022年4月已扣回XXX5.55万元，未追回3XXX1.35万元（其中XXXXX康复医院2022年3月中旬已停业，未追回XXX.2万元）。

2018年XX市18家职工医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用XXX9.5万元，已预付住院统筹报销费用5032.1万元，应补已补6家定点医疗机构费用373.8万元，应扣回12家定点医疗机构费用669.7万元，截止2022年4月已扣回569.7万元，未追回100万元。

2、2019年XX市居民医保和职工医保按分值付费结算情况。

2019年XX市43家城乡居民医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用46114.7万元，已预付住院统筹报销费用4XXX3.2万元，应补已补14家定点医疗机构费用2459.01万元，应扣回29家定点医疗机构费用44XXX.05万元，截止2022年4月已扣回1XXX.03万元，未追回2XXX.02万元。

2019年XX市20家职工医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用6780.08万元，已预付住院统筹报销费用4638.8万元，应补已补16家定点医疗机构费用2XXX.3万元，应扣回4家定点医疗机构费用XXX.03万元，截止2022年4月已扣回51.87万元，未追回XXX.16万元。

3、2020年XX市居民医保和职工医保按分值付费结算情况。

2020年XX市43家城乡居民医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用52718.8万元，已预付住院统筹报销费用44966.7万元，应补26家定点医疗机构费用9023.8万元，在抵扣部分医院2018－2019年清算的欠款3050.4万元后，实际应补11家医院5973.4万元。应扣回17家定点医疗机构费用1271.6万元，截止2022年4月已扣回29.5万元，未追回1242.1万元。

2020年XX市23家职工医保定点医疗机构按病种分值结算应支付住院费用7080.05万元，已预付住院统筹报销费用6528.2万元，应补已补13家定点医疗机构费用722.5万元，应扣回10家定点医疗机构费用170.7万元，截止2022年4月已扣回62.3万元，未追回108.4万元。

（二）对目前我市居民医保基金分配、下拨制度的意见建议。

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，今年XX财政下拨XX市城乡居民医保基金不足于支付各项医保基金的支出，XX财政每月下拨的医保基金3938万元，我市每月各项医保资金支出约4420.9万元，其中按预付方案每月应预付定点医院住院费用预付款3738.9万元，支付特门费用250万元、零星报销费用280万元、核酸检测费用150万元、普通门诊费用2万元。目前，我局还有2022年1－4月特门费用1000万元、零星报销300万元，核酸检测费用900万元，合计约2200万元未支付。

为科学使用管理医保基金，保障参保群众的权益，我局提2点工作建议：一是建议XX财政增加下拨2022年月预付款，城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，市级管理。二是建议XX市局加快年度结算，并及时将每年各项收支结余情况书面下发。

四、有关审计整改情况

根据广东省审计厅审计报告（粤审金报〔2021〕52号），我局在2018年按病种分值付费结算中，居民医保多付33家医院医保基金8846.9万元，截止2022年4月已追回5805.55万元，未追回3041.35万元；职工医保付多付12家医院医保基金669.7万元，截止2022年4月已追回569.7万元，未追回100万元。下步我局计划请示市政府批复增加欠款的22家定点医院2022年1－4月的预付款2408.09万元，增加的预付款将抵扣2018年清算后的多付医保基金，2018年多预付的基金追缴计划在6月初完成，其中XX宝石康复医院因2022年3月中旬已停业，该院2018年未追回633.2万元，我局计划向法院起诉追回欠款。

五、对全市医保基金统收统管的意见建议

（一）全市医保基金统收统管，利用科学手段，加大对医疗机构的智能监控，保证基金的使用安全。

（二）建议市局加强对医院监督检查人员业务培训。由于我局医学专业资质人员缺少，在日常检查中对医院过度检查、过度用药、小病大治等问题难以界定，希望市局加强培训。

（三）建议市局对城乡居民参保扣费不成功人员信息按镇、村反馈，以便及时通知参保群众完整填报信息进行补扣完成参保任务。

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