病历质控计划方案4篇

篇一：病历质控计划方案

　　+\病历质量控制与管理

　　一、概述

　　（一）病历与病案的区别

　　1.病历的概念

　　医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等

　　资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　2.病案的概念

　　归档后的病历。

　　3.归档

　　（1）纸质病历—患者出院后，病历要放入病案室。

　　（2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院

　　电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。

　　（二）病历质量

　　1.质量的概念

　　反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要

　　求的程度。

　　2.病历质量

　　病历内容满足病历书写要求的程度。

　　二、病历质量控制的目的与原则

　　（一）目的1.保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。

　　2.保留法律证据：医患纠纷。

　　3.满足教学、科研要求：培养医师临床思维。

　　4.病例积累：付费依据。

　　（二）原则

　　1.依据

　　《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华

　　人民共和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医

　　疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》……

　　2.要求

　　严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及

　　诊疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求。

　　三、病历质量控制的内容

　　（一）格式与特点

　　1.格式

　　包括：标题、时限、签字、内容齐全。

　　2.特点

　　（1）诊疗措施的合理性：技术操作规范及诊疗常规等。

　　（2）诊疗措施的及时性：诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。

　　（二）时限与记录时间

　　1.时限要求

　　入院记录在患者入院后

　　24小时内完成。首次病程记录在患者入院后

　　8小时内完成。出院记录在患者出院后

　　24小时内完成。死亡记录在患者死亡后

　　24小时内完成。

　　手术记录由术者在术后

　　24小时内完成。抢救记录在抢救结束后

　　6小时内据实补记。交班记

　　录应当在交班前完成。接班记录，应当于接班后

　　24小时内完成。转出记录要求在转科前完

　　+\成，转入记录在转入

　　24小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡后

　　7日内完成。

　　2.病程记录时间

　　（1）病危患者依据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间具体到分钟。

　　（2）病重患者至少

　　2天记录一次病程。

　　（3）病情稳定患者至少

　　3天记录一次病程。

　　（4）出院前

　　1天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见。

　　（5）术前

　　1天需有病程记录。

　　（6）手术前

　　3日内要有术者访视患者的记录。

　　（7）有手术前、后麻醉医师访视患者的记录。

　　（8）手术后要即时完成术后病程记录（术后病程记录另起一页）。

　　（9）术后前

　　3天每天至少有一次病程记录。

　　（10）术后

　　3天内必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。

　　（11）每次输血均须写输血记录，输血后有输血疗效观察记录。

　　（12）有创诊疗操作后要即时完成操作记录。

　　（13）患者住院时间超过一个月时，每月需做一次阶段小结。

　　（14）住院超过

　　30天患者须有“住院超过

　　30天患者分析记录”。

　　（三）上级医师查房记录

　　1.入院

　　48小时内必须有主治医师查房记录。

　　2.入院

　　72小时内必须有科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

　　3.病情稳定患者每周至少有二次主治医师查房记录。每周至少有一次科主任或副主任医

　　师及以上职称医师查房记录。

　　4.病重患者至少每

　　2天有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

　　5.病危患者每天至少有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

　　四、病历书写要求及格式

　　（一）入院记录

　　1.要求

　　（1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时

　　内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　（2）实习医师及7.术后连续三天应有病程记录，此三天内应有手术者或上级医师的查房记录。

　　（十四）手术安全核查

　　1.为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗

　　安全，原卫生部组织制定了《手术安全核查制度》和《手术安全核查表》。

　　2.核查工作涉及人员：手术医师、麻醉医师、手术护士。

　　（十五）手术记录

　　1.用统一纸张书写，计算机打印的项目、格式要按医院规范要求。手术内容不能套用，要以手术为基础进行正确书写。

　　2.手术记录要准确、详细、必要时绘图表示。

　　3.由手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者审阅及签名，不能代

　　签名。

　　4.术后

　　24小时内完成。

　　5.计算机打印要有手签名。

　　（十六）术后病程记录

　　1.由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。

　　2.术后前

　　3天每天至少有一次病程记录。标题分别为“术后第

　　1天病程记录”、“术后

　　第

　　2天病程记录”、“术后第

　　2天病程记录”。

　　3.术后

　　4天以后病程记录，采用正常病程记录标题。

　　（十七）知情同意书

　　1.有创性的检查（治疗）、手术操作前，应用文字记录向患者或直系家属（或受托人）

　　交待患者的病情、诊断、手术指征、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及风险、必须

　　有患者或直系家属（或受托人）在知情同意书上签字，表明知情同意后才能进行手术或有创

　　性的检查（治疗）。

　　2.实施麻醉前

　　3.使用自费项目前

　　4.输血或使用血制品前

　　5.介入

　　6.放、化疗

　　+\

　　7.患者死亡、医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，医师应明确告知进行

　　尸体解剖检验的必要性，并告知应当在患者死亡后

　　48小时内进行尸检，同时将告知内容及

　　直系家属（或受托人）意见以书面形式记录在病案中，直系家属（或受托人）是否同意尸检，均须签字。

　　8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者

　　不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授

　　权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机

　　构负责人或者授权的负责人签字。

　　9.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由

　　患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书

　　的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　10.第一年住院医师、进修生不能单独与患方签署知情同意书。

　　（十八）出院记录

　　出院记录由住院医师书写，在患者出院后

　　24小时内完成。

　　1.一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期及出院日期；

　　2.入院时情况：包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查；

　　3.入院诊断

　　4.详细记录患者住院期间诊疗经过、药物、手术、辅助检查等；

　　5.出院情况：需详细介绍疾病或手术恢复情况，是否还遗有症状、阳性体征、化验结果

　　记录；

　　6.出院医嘱：药物名称及用法，带药应与临时医嘱相符合；

　　7.出院后注意事项，随诊日期等；

　　8.出院记录要有住院医师及主治医师双签名。

　　（十九）死亡记录

　　要求住院医师书写，格式同出院记录。在患者死亡后

　　24小时内完成。

　　1.入院日期、入院时情况，包括症状、体征、各项检查结果、入院诊断。

　　2.详细记录住院后病情演变和治疗经过，病情恶化的具体时间，抢救措施。记录死亡时

　　间应当具体到分钟

　　3.死亡原因

　　4.死亡诊断

　　5.手术科室书写死亡记录不能只填写表格，应用病历纸详细书写。

　　6.要求有住院医师及主治医师双签名。

　　（二十）死亡讨论记录

　　1.每个死亡病例均需有死亡讨论；

　　2.要求在患者死亡一周内完成；

　　3.由科主任或副主任医师以上人员主持，其主管住院医师做记录；

　　4.死亡讨论整理后由上级医师审查归入病历；

　　5.要求有住院医师及主治医师或以上职称医师签名。

　　（二十一）病程记录注意事项

　　1.病程记录要反映出每一个医疗行为的根据；

　　2.医疗活动中严格履行告知义务，签署知情同意书；

　　3.记录内容信息要适度，如死亡病例讨论；

　　4.严格遵守各项记录的完成期限；

　　5.各项记录应先注明标题，日期时间，再具

　　体详细记录内容；

　　+\

　　6.用复式法记录重要内容：既对于医疗行为过程中的一些重要的检查，重要的治疗更改

　　等内容，在病历中至少有两处有记录、有反映。例如：医嘱+病程记录、医嘱+化验单。

　　7.病历记录应详细，因为绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的一年

　　或更长，这时很难回忆当时情况，甚至人员都发生了变化，所以这时的司法鉴定主要依据病

　　历内容。

　　8.书写术前小结、知情同意书等文件时，应根

　　据病人具体情况进行必要的补充。

　　（二十二）危急值处理记录

　　危急值是指与正常预期偏离较大的辅助检查结果，当这种检查结果出现时，表明患者可

　　能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医师能及时得到检查结果信息，迅速给予患者

　　有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

　　临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救患者生命，保障医疗安全，并在病历中详细做好“危机值”处理记录。

　　（二十三）输血病历的书写要求

　　1.输血指征

　　（1）无特殊情况时，血色素＜100g/L或失血量＞600ml才可以申请输血治疗。

　　（2）因特殊情况需要输血时，请注明输血原因及目的。

　　2.每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖下要素：输血病程记

　　录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述

　　、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。

　　（二十四）其他要求

　　1.临时输血治疗医嘱需与病程记录相符。

　　2.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。

　　3.输血治疗后，主管医师应对输血效果进行评估描述。

　　4.各种输血治疗记录齐全，主要包括（必需有的记录和单据）：输血治疗同意书、发血

　　单、输血前九项检测报告单、输血前、后血常规检测报告单、输血病历记录等，不可缺失。

　　5.医生待患者输血后，如发现输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》

　　及时送至输血科，对输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。

　　（二十五）电子病历书写要求

　　1.电子病历记录内容、记录格式及质量管理要求同手写病历。

　　2.电子病历中同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

　　3.患者出院后，电子病历经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。

　　五、病历质量控制的方法

　　（一）落实四级质量控制

　　1.明确职责分工

　　2.明确质控内容及标准

　　存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历。

　　（1）病案首页医疗信息未填写。

　　（2）传染病漏报。

　　+\

　　（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

　　（4）缺由主治医师或以上职称医师签名确认的诊疗方案（或手术方案等）。

　　（5）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

　　（6）缺手术记录。

　　（7）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

　　（8）缺出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录。

　　（9）开展的新手术（技术）与大型手术需有院领导、医务处、科主任或授权的上级医

　　师的签名确认。

　　（10）缺有创检查（治疗）、手术等知情同意书或同意书缺医师、患者（委托人）签字。

　　（11）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

　　（12）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

　　（13）缺整页病历记录造成病历不完整。

　　（14）有明显涂改。

　　（15）在病历中模仿他人或代替他人签名。

　　（16）现病史缺患者或家属签字确认。

　　（17）打印病历手工修改。

　　（18）病历中

　　3处及以上缺医师手签名。

　　（19）按照病历质量评分标准，得分低于

　　90分。

　　存在以下重大质量缺陷之一者为丙级病历

　　（1）在终末病历中缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。

　　（2）存在三项以上乙级病历定义中所列缺陷。

　　（3）按照病历质量评分标准，得分低于

　　70分。

　　3.明确处罚标准

　　（1）每出现一份乙级病历扣科室奖金

　　200元；每出现一份丙级病历扣科室奖金

　　800元。

　　科主任根据病历缺陷中当事医师的责任大小处罚至个人。

　　（2）年度内出现

　　1份丙级病历或

　　3份乙级病历者还将受到以下处理：

　　1）主治或以上职称医师：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。

　　2）住院医师：延缓一年进入下一阶段培训。

　　3）研究生：取消留院资格。

　　4）进修医师：取消进修医师资格，改为参观学习，不发结业证。

　　5）对当事人所在科室主任予以全院通报。

　　（3）出现丙级病历或全年出现乙级病历数量达到科室出院病历数量

　　3%的不能参加先进

　　科室、先进党支部等的评选。

　　（二）电子病历质量控制

　　1.质量控制依据与纸质病历相同

　　2.重点控制环节病历质量

　　3.充分利用电子病历自动质控功能

　　4.实时消息推送

　　5.线上数据统计

　　（三）PDCA在病历质量控制与管理中的作用

　　1.临床危急值的管理

　　（1）危急值的概念：“危急值

　　”（CriticalValues）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及

　　+\时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有

　　可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

　　（2）出现危急值时，检查科室推送危急值消息，电子病历中自动提醒医师书写危急值

　　处理记录，只有书写完危急值处理记录才能继续书写病程记录。

　　2.PDCA能够促进工作阶梯式上升

　　（1）PDCA的含义（见图

　　3）

　　（2）PDCA循环的八个步骤（见图

　　4）

　　（3）PDCA的作用

　　1）通过总结，发现病历质量中存在的问题

　　2）结合实际情况，制定解决方案

　　+\

　　3）认真实施

　　4）务必要检查方案落实后的效果

　　5）进一步发现问题……

　　盖媛媛

　　供稿

　　医博士

　　编辑整理

　　wula5la整理上传百度文库

篇二：病历质控计划方案

　　病历质量管理工作计划

　　一：

　　提高对病历质量管理的认识

　　结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。

　　二：

　　健全病历质量管理组织机构

　　我院院、科两级病历管理机构，由业务院长、各科主任及有关人员组成，做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制定病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理小组。负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。

　　三：

　　完善各项病历管理制度

　　逐步完善医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历保管制度、病历借阅制度（院内）、病历的复印、查阅制度（院外）、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。

　　四：

　　建立病历质量管理网络

　　1.自我检控

　　要求临床医生、护士严格按照病历书写规范，认真

　　书写，及时完成各项记录，主管医生及护士对照质量评分标准进行自我检查，病人出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。

　　2.

　　院级检控

　　由病案委员会组织每季对各科病历进行抽查、评比，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利改进，最终达到提高病历质量的目的。

　　3.病案室的终末检控

　　病案室对病历的终末质控尤其重要，终末质控是一个非常重要的环节。要求病案人员对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。

　　五：

　　制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准

　　1.制定病案书写规范

　　根据《病案书写规范(试行)》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定病案书写规范。组织医护人员进行病历书写规范的学习，使大家都理解、掌握有关知识。

　　2.制定质量评分标准

　　从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性、及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。

　　六：

　　实行全程病历质量管理

　　实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对

　　病历质量进行全程的控制。

　　七：

　　抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法

篇三：病历质控计划方案

　　病历质量控制规划计划

　　优选整理

　　病历质量控制方案

　　提高病历质量是一项长远复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查可是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基

　　础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制整体方案。希望经过以

　　下措施力求使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历

　　质控方案以下：

　　1、各科室如期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格核查所学习

　　相关内容。医院将检查各科考卷。

　　2、医院将召集各科室病历质控人员进行议论、培训，力求使全院病历质量标准

　　一致化。科室病历质控人员将按一致标准进行严格病历质控。

　　3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

　　4、医院将屡次组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人

　　过关。今后新入科进修医师必定经过《病历书写基础知识》核查。

　　5、医院将组织人员如期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

　　6、实行院长及相关医疗质控机构如期与不如期医疗质量查房，以督察、提高在

　　院病历质量。

　　7、每一季度抽取各临床科室必定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

　　8、病案室每日回收的病案必定于次日送质控室（节、假日时间顺延）

　　。存在问

　　题的病历由质控室登记弊端和错误后，通知科室去质控室更正。质控室将审修睦的病历准时如期送回病案室。

　　9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批

　　准后，由人事科负责通知科室对其采用下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直

　　至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本薪水。

　　页脚内容

　　1/2病历质量控制规划计划

　　优选整理

　　10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平

　　常病历书写中存在的问题和单薄环节，采用提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）弊端，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量

　　查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

　　11、不合格病历的控制

　　（1）未经科主任、护士长更正的病历不能够入库。

　　（2）经病案管理系统供应的统计数据中，与围产期相关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而以致统计数据错误。

　　（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只供应所需病历。

　　页脚内容

　　2/2

篇四：病历质控计划方案

　　病历质控小组计划

　　病历质控小组计划

　　病历质控小组计划

　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院XX年病历质控管理方案

　　根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院病案管理委员会研究决定，制定XX年病历质控管理方案。

　　总体目标

　　落实《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院出院病历归档管理规定》的要求，及时归档出院病历。各级质控医师严格按《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病历质量评分标准》对终末病历进行质控，将甲级率在90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。对16项丙级单项否决的病历控制在零，43项乙级单项否决的病历控制在10%以内。一、组织领导

　　为保障本方案的总体目标能够落实，本院成立了领导组织。领导小组及质控成员

　　组长：曹云峰

　　副组长：李洪波李雅娟

　　病案质控组成员：何丽君张国云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙晓亮赵显娜巴图史向丽具体实施

　　1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。

　　2.由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按20%抽查，按时完成

　　任务，做好病历等级统计，填写ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表。

　　3.由医务科将反馈表返回给相关责任医师，责任医师应及时对问题病历进行修改。

　　4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。

　　5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。1三、实施办法基本说明

　　1．终末病历总分100分，甲级病历分，乙级病历分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计59项，其中单项否决项目共计16项，单项否决项目共计43项，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最高可超过本项目的标准分值，病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。

　　2.出现单项否决判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项否决者应判定为丙级病历。

　　奖惩方法

　　1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励50元，对责任医师罚款100元。

　　2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励10元，对相关责任医师20元。

　　3.医务科复查过程中发现病案质控组成员漏报一份丙级病历罚款50元，漏报一份乙级病历罚款10元。

　　4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成质控的病案质控员罚款10元/份/天。

　　5.对返回科室的问题病历未及时修改的，对相关责任医师罚款5元/份/天。

　　6.要求各科室甲级病案率≥90%，每下降1%对相关科室罚款50元。

　　四、总结经验

　　认真做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标，为病案管理委员会制定相关病案管理制度及措施提供依据。

　　附件1：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历反馈表附件2：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记

　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院医务科

　　XX年5月19日

　　附件1ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表

　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表

　　ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表

　　附件2ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记

　　主持者：

　　参加人员：

　　记录者：本次活动内容：

　　病历质控发现的问题：

　　改进目标和措施：

　　结果评价：

　　主持者：

　　参加人员：

　　记录者：本次活动内容：

　　病历质控发现的问题：

　　改进目标和措施：

　　结果评价：

　　主持者：

　　参加人员：

　　记录者：本次活动内容：

　　病历质控发现的问题：

　　改进目标和措施：

　　结果评价：

　　主持者：

　　参加人员：

　　记录者：本次活动内容：

　　病历质控发现的问题：

　　改进目标和措施：

　　结果评价：

　　主持者：

　　参加人员：

　　记录者：本次活动内容：

　　病历质控发现的问题：

　　改进目标和措施：

　　结果评价：

　　肿瘤科一月份科室质控活动记录

　　日期：XX年1月5日

　　主持人：何彦辉

　　参加人员：

　　效果评价：

　　1、终末病历甲级率%，但归档不及时，应归档123份，按时归

　　档101份，按时归档率%，未达100%。运行病历检查每个大夫

　　2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时

　　等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李

　　广庆问题突出，按规定罚款50元。

　　2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和

　　风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达

　　90%，较上个月有较大进步。

　　3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘

　　立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别

　　未使用医学术语。总体较上个月有改进。

　　4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。

　　5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登，抢救记录书写欠规范。重新组织学

　　习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高

　　抢救水平

　　本月科室质控活动情况：

　　医疗运行指标分析：

　　1、主要质量与安全指标现状：

　　1）门诊人次240人次，出院人次123人次。

　　2)病历甲级率%，按时归档率%3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95%6）三级医师查房率100%47）上级医师对治疗方案核准率97%8）平均住院日15天

　　9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10）住院患者抗菌药物使用率14%11）抗菌药物使用前标本送检率%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13）健康知识教育知晓率80%14）医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：

　　1）住院病历归档率低，未达100%。

　　2）抗菌药物使用前标本送检率低。

　　3）健康知识教育知晓率低，未达100%4）医务人员手卫生依从性差，未达95%3、原因分析：

　　1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。

　　2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。

　　3)对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。

　　4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。

　　5）护士少，健康知识不足。

　　6）医院奖惩措施落实不到位

　　4、整改措施：

　　1）加强教育，提高质量意识。

　　2）提高工作效率，保证病历按时归档。

　　3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。

　　4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。

　　5)落实奖惩措施，奖勤罚懒。

　　诊疗质量督查

　　1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：

　　病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。

　　病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。

　　病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。

　　2、重点检查了危急值管理制度执行情况。

　　1）检查结果：自XX-1-1至XX-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。

　　2）存在的问题：

　　个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查

　　个别危急值，检验科未报告。

　　3）原因分析：

　　、对危急值报告制度落实不足，认识不清

　　、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位

　　4）改进措施：

　　认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识

　　加强检查监督力度

　　落实奖惩

　　病历质量

　　1、终末病历质量：

　　检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况

　　存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。

　　2）出院医嘱不具体，3）存在错别字，存在拷贝现象，4）上级医师查房为体现教学意义。

　　原因分析：1）书写不认真，责任心不强。

　　2）质控医师检查力度不够。

　　3）奖惩制度执行不到位。

　　整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

　　2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。

　　3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

　　2、运行病历质量：

　　1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：

　　2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时；

　　2）医师及上级医师签字不及时；

　　3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；

　　4）病情评估不及时。

　　3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。

　　2）主治医师和科主任未尽责任。

　　3）质量与安全意识不强。

　　4）奖惩措施不到位。

　　4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；

　　2）加强主治医师责任，提高检查看力度；

　　3）提高工作效率。

　　4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元

　　合理用药

　　对XX年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进

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